Možnosti léčby septické artritidy paznehtního kloubu u skotu

Septická artritida paznehtního kloubu bývá způsobena rozšířením infekčního procesu při postižení paznehtu chodidlovým vředem, pododermatitidou axiálně od bílé zóny nebo purulentní pododermatitidou. Její vznik je také popisován po poranění interdigitálního prostoru perforujícím cizím tělesem, po infekci interdigitálního tylomu nebo při postižení prstu interdigitální flegmónou.

Při septické artritidě paznehtního kloubu může infekční proces postihnout i distální sezamskou kost a její burzu, distální konec šlachy hlubokého a povrchového ohybače prstu, pochvu spěnkovou a může se rozšířit i na korunkový kloub.

Postižená zvířata zřetelně kulhají. Mají oteklý a zarudlý korunkový okraj, na kterém se mohou objevit píštěle. Může být pozorován otok patek, který svědčí o infekci distální sezamské kosti a její burzy a vazivového patkového polštáře. Pokud je postižen i distální konec šlachy hlubokého ohýbače prstu, dochází často k jeho ruptuře, která se projeví hyperextenzí prstu (při zatížení končetiny je pozorována zvednutá špička paznehtu). Při podrobném vyšetření prstu bývá pozorována bolestivá reakce na palpaci patky a extenzi prstu.

Významnou roli při diagnostice septické artritidy paznehtního kloubu má rentgenologické vyšetření. První rentgenologicky zjistitelné příznaky se objevují jeden až dva týdny po infekci kloubu. Zpočátku je pozorováno rozšíření kloubní štěrbiny (následkem zmnožení synovie) a otok měkkých tkání. Později bývají zjišťovány eroze v subchondrální kosti, nepravidelná periostální reakce na obrysech paznehtní a korunkové kosti a radiolucentní léze v distální sezamské kosti. Jsou-li na prstu píštěle, je možné do nich zavést pátradlo a rentgenologicky potvrdit jejich komunikaci s paznehtním kloubem. Rentgenologické vyšetření také odhalí, zda se infekční proces nerozšířil i na korunkový kloub.

V synovii postiženého kloubu zjišťujeme zvýšený počet leukocytů (> 45000/ml) a zvýšený obsah celkového proteinu (> 4,5 g/100 ml).

Konzervativní léčba

U akutní septické artritidy je možné se pokusit o konzervativní léčbu. Ta spočívá v lavážích postiženého kloubu a celkové a intraartikulární aplikaci antibiotik. Postup při laváži kloubu je následující. Do paznehtního kloubu je asepticky zavedena dorzoproximálně od korunkového okraje jehla o síle 2 mm a délce 50 mm, a to kolem axiálního nebo abaxiálního okraje úponu šlachy natahovače prstu. Po zavedení jehly do kloubu je asepticky odebrán vzorek synovie ke kultivaci a na zjištění citlivosti původců na antibiotika. Následně je kloub distendován 10 – 20 ml sterilního fyziologického roztoku. Pak je do kloubu zavedena druhá jehla, a to plantárně (nebo palmárně) od abaxiálního kolaterálního vazu těsně nad korunkovým okrajem pod úhlem 45^o. Po zavedení obou jehel je kloub lavážován sterilním fyziologickým roztokem pod tlakem tak dlouho, dokud z něj nevytéká čistý roztok bez kousků fibinu (obvykle postačí asi jeden litr roztoku). Laváž je nutné opakovat minimálně po dobu tří dnů. Pokud i po této době nevytéká z kloubu čistá synovie bez kousků fibrinu, je třeba v lavážích i nadále pokračovat. Po ukončení laváže jsou do kloubu aplikována antibiotika. Výběr antibiotik k intraartikulární aplikaci by měl být založen na výsledcích bakteriologického vyšetření a vyšetření citlivosti původců. Po celou dobu léčby a pak ještě alespoň dva týdny po vymizení klinických příznaků septické artritidy je nutno podávat celkově antibiotika. Na začátku léčby se použijí širokospektrální antibiotika, po stanovení citlivosti původců se v případě potřeby vymění.

Chirurgická léčba

Septická artritida paznehtního kloubu však častěji probíhá chronicky a v takových případech bývá výše uvedená konzervativní léčba neúčinná. Tato skutečnost je dána tím, že v místech infekčního procesu se nachází ischemické a nekrotické okrsky tkání. V takových případech je indikována amputace prstu nebo artrodeze paznehtního kloubu. Artrodeze paznehtního kloubu je technika náročná jak finančně, tak na technické zázemí, a je proto určená pro cenná zvířata a měla by být prováděna pokud možno v klinických podmínkách. Naproti tomu amputace prstu je technika levná a nenáročná. Je proto možné provádět ji bez větších problémů i v terénních podmínkách.

Amputaci prstu u skotu je možné provádět v úrovni nad kloubem paznehtním (v distální části kosti korunkové), exartikulací v korunkovém kloubu a v úrovni nad korunkovým kloubem (v distální části spěnkové kosti). Pokud je infekční proces lokalizován jen do paznehtního kloubu a do jeho blízkého okolí, je indikována amputace prstu v distální části korunkové kosti. Jestliže je infekční proces rozšířen proximálně nebo až na korunkový kloub, je indikována amputace prstu v distální části kosti spěnkové. Pokud není možnost si ověřit (rentgenologickým vyšetřením), zda je infekční proces lokalizován do paznehtního kloubu a jeho blízkého okolí, je vždy indikována amputace prstu v distální části spěnkové kosti nebo exartikulací v korunkovém kloubu.

Zákrok lze provádět v intravenózním regionálním nebo svodném znecitlivění prstu na zvířeti fixovaném v paznehtářské kleci. Tam, kde není paznehtářská klec k dispozici, je obvykle nutné zvíře položit a lokální znecitlivění kombinovat s celkovým znecitlivěním.

Před operací je nutné upravit paznehty, pečlivě je umýt (případně i obrousit rašplí), umýt a oholit distální část končetiny. Pak by měla být končetina ošetřena dle zásad přípravy operačního pole včetně zarouškování její proximální části. Těsně před operací je nutno přiložit do oblasti metatarzu (metakarpu) Esmarchovo obinadlo a ponechat ho zde až do doby, než bude provedena ligatura přerušených cév.

Amputace prstu v distální části korunkové kosti: lze ji provádět osteotomickou pilkou nebo fetotomickou pilkou. Při amputaci prstu osteotomickou pilkou se nasadí pilka nad obrubou na abaxiální ploše prstu a provede se řez kolmo na osu prstu přes měkké tkáně a korunkovou a sezamskou kost. Pak se přetnou skalpelem měkké tkáně na axiální ploše prstu. Tento řez musí být prováděn opatrně tak, aby nebyly poraněny měkké tkáně na axiální ploše sousedního prstu. Při takto vedeném řezu osteotomickou pilkou je přetnuta distální sezamská kost přibližně uprostřed a její proximální část zůstává v pahýlu. Proto je nutné tuto její proximální část vytnout pomocí skalpelu. Následuje odstranění nekroticky změněných tkání a důkladná laváž pahýlu prstu. Na ránu se aplikují antiseptika a na distální část končetiny je přiložen pevný obvaz.

Amputace prstu osteotomickou pilkou.

Amputaci prstu v distální části korunkové kosti je také možné provádět fetotomickou pilkou. Při této metodě se provede skalpelem zaváděcí řez na abaxiální ploše prstu asi 1,5 cm proximálně nad obrubou, a to od dorzální plochy až k patce. Do kožního řezu a do meziprstí se zavede fetotomická pilka tak, že její konce směřují plantárně. Prst je fixován v extenzi a je provedena amputace prstu tahavými pohyby za konce pilky. Řez je v tomto případě veden proximálněji než u předchozí metody, takže dochází k oddělení paznehtu včetně celé distální sezamské kosti. Další postup je jako u předchozí metody.

Amputace prstu exartikulací (obr. 4-7): Při amputaci prstu exartikulací v korunkovém kloubu je nejdříve proveden skalpelem cirkulární řez kůží těsně nad obrubou kolem celého paznehtu postiženého prstu a pak svislý řez na abaxiální ploše prstu (od distální třetiny spěnkové kosti až k obrubě). Následně je podminováno podkoží na abaxiální ploše prstu a takto vzniklé laloky kůže jsou odklopeny dorzálně a plantárně. Pak je protnut abaxiální kolaterální vaz, kloubní pouzdro, ohýbače, natahovače a axiální kolaterální vaz. Tím je oddělen prst od končetiny. Následuje kyretáž konce spěnkové kosti, odstranění infikovaných a nekrotických tkání a laváž rány. Kožní laloky se adaptují a zmenší podle potřeby, do rány se vloží drén nebo tampon a provede se sutura kožních laloků (horizontální U stehy). Na distální část končetiny je opět přiložen pevný obvaz.

 Amputace prstu exartikulací v korunkovém kloubu. Řez kůží nad korunkou a na abaxiální ploše prstu(vlevo).

Přetnutí kloubního pouzdra, abaxiálního kolaterálního vazu a šlach (vpravo).

Amputace prstu exartikulací v korunkovém kloubu. Přetnutí axiálního kolaterálního vazu a kloubního pouzdra na axiální ploše prstu (vlevo). Pahýl prstu po vložení tamponu do rány a sutuře kůže (vpravo)

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti (obr. 8-11): Při amputaci je proveden skalpelem cirkulární řez kůží těsně nad obrubou kolem celého paznehtu, svislý řez kůží na dorzální ploše prstu (od distální třetiny spěnkové kosti až k obrubě) a svislý řez kůží na plantární ploše prstu (opět od distální třetiny spěnkové kosti až k obrubě). Pak je podminováno podkoží a odpreparován kožní lalok na abaxiální ploše prstu. Interdigitálním prostorem těsně nad úrovní korunkového kloubu je provlečena Gerlachova jehla a pomocí ní je protažena meziprstím fetotomická pilka. Amputace prstu je provedena tahavými pohyby za konce pilky. Opět následuje odstranění infikovaných a nekrotických tkání a laváž rány. Podle potřeby se adaptují kožní laloky, do rány se vloží drén nebo tampon a je provedena sutura kožních laloků (horizontální U stehy). Na distální část končetiny je opět přiložen pevný obvaz.

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti je v terénních podmínkách také prováděna tak, že se do interdigitálního prostoru nasadí fetotomická pilka a to tak, aby její konce směřovaly proximoabaxiálně. Tahavými pohyby za konce pilky je prst amputován šikmým řezem probíhajícím z interdigitálního prostoru proximoabaxiálně. Po amputaci prstu musí být prověřen oddělený prst i pahýl, zda skutečně byla amputace provedena v distální části spěnkové kosti. Pokud nebyl sklon fetotomické pilky dostatečný a došlo k amputaci prstu v proximální části korunkové kosti, je nutné provést následně exartikulaci korunkového kloubu. Po amputaci prstu následuje odstranění nekrotických a infikovaných tkání, laváž rány, aplikace antiseptik na pahýl a přiložení pevného obvazu.

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti. Vypreparování kožního laloku na abaxiální ploče prstu (vlevo). Protažení fetotomické pilky interdigitálním prostorem pomocí Gerlachovy jehly (vpravo)

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti. Směr řezu fetotomickou pilkou (vlevo). Pohled do operační rány po amputaci prstu (vpravo)

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti. Překrytí operační rány lalokem kůže (vlevo). Pahýl prstu po vložení tamponu do rány a sutuře kůže (vpravo).

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti fetotomickou pilkou. Nasazení fetotomické pilky do interdigitálního prostoru a směr řezu(vlevo). Pahýl po oddělení prstu fetotomickou pilkou (vpravo).

Amputace prstu v distální části spěnkové kosti fetotomickou pilkou. Aplikace antiseptika do rány (vlevo). Přiložený pevný obvaz (vpravo).

První převaz po operaci se provádí za dva dny. Další pooperační péče spočívá v pravidelných převazech a toaletě rány v intervalech podle potřeby (zpočátku nejméně 2x týdně, později 1x týdně). Po amputaci dochází rychle ke zmírnění až vymizení kulhání. Kožní sutura se obvykle zhojí per primam intentionem. Zbývající část rány bez sutury se hojí sekundárně. K úplnému zhojení pahýlu dochází přibližně do dvou měsíců. Pokud dojde k selhání léčby, bývá to následkem rozšíření infekčního procesu na sousední prst nebo proximálně do spěnkového kloubu. Proto by měl být zákrok prováděn co nejdříve po stanovení diagnózy.