Laparotomie u skotu

Příprava na laparotomii

Většina laparotomií u skotu je prováděná přímo na farmách, kde nelze zajistit aseptické podmínky jako na operačním sále. Proto by měla být věnovaná velká pozornost výběru místa pro operaci. I když je technicky možné provést laparotomii přímo na stání, vhodnější je využít prostory dojírny, venkovní ohrady apod. Prostor vyhrazený pro operaci musí být čistý, bez prachu, a pokud je to nutné, měl by být vybaven vhodnými prostředky pro imobilizaci zvířete během zákroku ( klec, přívora atd.). Vlastní místo operace by mělo být vyklizeno, mechanicky očištěno a omyto dezinfekčním prostředkem. Skot není rezistentnější vůči infekci během operace, a proto by měly být pro prevenci infekce použity veškeré dostupné prostředky.

Pro provedení laparotomie u skotu postačí běžné chirurgické instrumentarium doplněné o hadičku s jehlou ( průměr 3 - 6 mm) k dekompresi slezu a pryžovou sondu k vypuštění tekutého obsahu slezu. Pokud hodláme přistoupit k rumenotomii, je užitečné mít k dispozici bachorovou desku nebo Weingarthův aparát. Laparotomii je vhodné provádět ve sterilním nepropustném operačním plášti a rukavicích, které je možné v případě potřeby během operace vyměnit.

Před zahájením operace je nutno připravit se na případné komplikace. To znamená mít k dispozici léčiva a chirurgické nástroje potřebné k jejich řešení.

Zákrok, při kterém je nutné provést incizi v některém z orgánu dutiny břišní, vyžaduje přítomnost asistenta, který orgán drží, zatímco chirurg operuje. Přítomnost asistenta je také užitečná při provádění abomazopexe, omentopexe a sutury operační rány.

Podpůrná terapie

Během zákroku musí být k dispozici vybavení pro podávání intravenózních roztoků. Některé stavy, u kterých je indikována laparotomie, jsou považovány za neodkladné a vyžadují okamžitý chirurgický zásah. Patří k nim volvulus slezu, torze céka, traumatická retikuloperitonitida nebo akutní pěnivá tympanie. Podpůrná terapie se u těchto stavů zahajuje před zákrokem a pokračuje se v ní během operace.

Při levostranné dislokaci slezu, prosté pravostranné dilataci a dislokaci slezu, obturaci čepcoknihového otvoru není nutná okamžitá chirurgická intervence, a proto je u nich možná určitá předoperační léčba. Zvíře se stabilizuje a zlepší se jeho kondice. Rovněž je u těchto případů doporučována 12 - 24hodinová hladovka, která zmenší objem gastrointestinálního traktu a tím usnadní palpaci v dutině břišní.

U zvířat, která se díky hypovolemii dostala do šokového stavu, je nutné zahájit intenzivní infuzní terapii dobře upevněnou, asepticky zavedenou intravenózní kanylou. Ve většině případů gastrointestinálních poruch je podávání tekutin per os bezúčelné, protože tekutina se v důsledku stáze střev v GIT hromadí.

Intravenózní podávání tekutin těmto zvířatům během a bezprostředně po operaci zvyšuje jejich šanci na přežití a uzdravení. V rozhodování o zavedení intravenózního podávání tekutin u krav s volvulem slezu je důležité rozlišit závažnost jednotlivých případů. Časné a nekomplikované případy volvulu se vyznačují normální hydratací a lehkou poruchou elektrolytů a acidobazické rovnováhy (metabolická alkalóza). Celkový stav těchto zvířat je dobrý a slez je u nich dilatován pouze plynem. Zvířata pijí a přijímají krmivo brzy po zákroku a elektrolyty a acidobazická rovnováha se rychle vracejí do fyziologických mezí. Jestliže volvulus slezu trvá déle, zvířata jsou dehydratována a vykazují příznaky hypovolemie. Mají výrazné změny hodnot elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Po zákroku často odmítají pít a přijímat krmivo, takže musí být rehydratována i. v. podávanými tekutinami a elektrolyty.

Vzniku sepse a peritonitidy během chirurgického zákroku na zažívacím ústrojí se předejde zamezením průsaku obsahu bachoru, slezu nebo střev a používáním vhodných chirurgických technik. V závislosti na riziku kontaminace by měla být před zákrokem parenterálně podávána širokospektrální antibiotika, abychom ve tkáních během operace dosáhli jejich potřebné hladiny. Pokud se vzhledem k nálezům předpokládá možnost odeslání zvířete na nutnou porážku, podání antibiotik se pozdrží až do rozhodnutí o dalším naložení se zvířetem. U březích a laktujících dojnic s onemocněním gastrointestinálního traktu je běžným nálezem ketóza. V těchto případech se podává i. v. glukóza.

Chirurgické přístupy do dutiny břišní

Výběr chirurgického přístupu pro ošetření jednotlivých orgánů dutiny břišní je nutno dobře zvážit. Například slez dospělého skotu může být palpačně vyšetřen nebo částečně obnažen několika chirurgickými přístupy, ale kompletní expozice nebo vyjmutí celého orgánu z dutiny břišní nelze provést při žádném z přístupů. Proto je důležité vybrat takový, který umožní slez dostatečně vyšetřit a provést potřebný zákrok. Onemocnění předžaludku a slezu jsou často provázena interkurentními onemocněními, a tak je důležité vybrat přístup, který nezhorší již existující respirační, kardiovaskulární nebo muskuloskeletární onemocnění a umožní vyšetření nebo terapii dalších intraabdominálních poruch. Flexibilita ve výběru přístupů umožňuje chirurgovi odhadnout okolnosti každého případu a zvyšuje pravděpodobnost dobrého výsledku. Pro logickou a efektivní volbu musí být chirurg obeznámen s výhodami a nevýhodami každého z přístupů.

Přístupy na stojícím zvířeti: K těmto přístupům patří incize v pravé nebo levé fossa paralumbalis a pravý nebo levý parakostální přístup. Výhodou těchto přístupů je minimální zátěž zvířete, minimální požadavky na fixaci a známější uspořádání orgánů v průběhu intraabdominálního vyšetření. Tyto přístupy jsou indikovány u zvířat s postižením respiračního a kardiovaskulárním systému, které by mohlo být při polohováním zvířete zhoršeno, a pohybového aparátu, které by mohlo exacerbovat při snaze zvíře po operaci postavit. Také jsou indikovány u krav s distenzí bachoru nebo v posledních dvou měsících březosti, protože zvětšené orgány u ležícího zvířete negativně ovlivňují dýchání a venózní návrat. Mohou být indikovány i v případě, že není k dispozici potřebný personál a vybavení pro polohování zvířete.

Přístupy ve stoje jsou kontraindikovány u zvířat, která již leží nebo je pravděpodobné, že během zákroku ulehnou, a v situacích, které vyžadují přístup k určitým částem slezu nepřístupným u stojícího zvířete.

Přístup z fossa paralumbalis sinistra - provádí se vertikálním řezem dlouhým asi 20 – 30 cm situovaným uprostřed fossa paralumbalis sinistra. Řez začíná asi 3 – 4 prsty ventrálně pod procc. costarii bederních výběžků a probíhá ventrálním směrem. Incize je vedena postupně kůží, podkožím, vnějším a vnitřním šikmým svalem břišním. Jakmile je obnažen příčný sval břišní, je v něm opatrně provedena krátká incize až na peritoneum. To se uchopí kleštěmi nebo pinzetou, nadzvedne se a rovněž krátce nařízne, tak aby nebyly poškozeny orgány v dutině břišní. Po této incizi většinou dochází k nasátí vzduchu do dutiny břišní a břišní stěna se „odlepí“ od orgánů, ke kterým přiléhala. Do incize se zasunou dva prsty a příčný sval břišní a pobřišnice se nadzvednou a pod kontrolou prstů se incize prodlouží na stejnou délku jako v předchozích vrstvách.

Uzavření operační rány se provádí jednoduchým pokračovacím stehem vstřebatelným šicím materiálem (vicryl, chirlac, surgicryl o síle 5 metric). Každá vrstva by měla být šita jednotlivě. V terénních podmínkách se však často provádí společná sutura pobřišnice s příčným svalem břišním a společná sutura vnějšího a vnitřního šikmého svalu břišního. Kůže se šije nevstřebatelným materiálem adaptačním stehem, horizontálním U stehem nebo pokračovacím U stehem.

Tento přístup je indikován pro rumenotomii a chirurgické ošetření levostranné dislokace slezu (LDS). Umožňuje dobrý přístup k bachoru, k čepci a ke slezu dislokovanému na levou stranu. U krav s LDS umožňuje posoudit stav stěny slezu a odhalit srůsty slezu s levou břišní stěnou. U krav bez dislokace je také možné při tomto přístupu provést palpaci (ale ne adspekci) pyloru. Je možné při něm diagnostikovat impakci slezu a obstrukci pyloru. Při tomto přístupu však není možné ošetření těchto stavů. Kompletnější palpaci slezu je možné provést transruminálně při rumenotomii. Z tohoto přístupu lze provést i manuální elevaci dělohy při drenáži.

Tento přístup je zcela nevhodný pro chirurgické ošetření pravostranné dilatace a dislokace slezu a chirurgické ošetření pravostranné dislokace a vulvulu slezu.

Levý parakostální přístup - provádí se řezem dlouhým 20 – 30 cm vedeným 3 – 4 prsty kaudálně rovnoběžně za posledním žebrem. Řez začíná 3 – 4 prsty ventrálně od procc. costarii bederních obratlů. Incize jednotlivých vrstev břišní stěny a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u předchozího přístupu.

Rovněž indikace pro tento přístup jsou stejné. Levý parakostální přístup je však preferován při operacích u mohutnějších zvířat nebo operatéry s krátkou rukou při palpaci čepcoknihového otvoru a čepce během rumenotomie. Je také vhodnější při chirurgickém ošetření LDS přístupem zleva, kdy slez není příliš distendován a nezasahuje až do levé hladové jámy.

Přístup z fossa paralumbalis dextra - otevření a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u přístupu z fossa paralumbalis sinistra. Na rozdíl od přístupu z levé hladové jámy je možné vést incizi uprostřed hladové jámy ve směru od kyčelního hrbolu k lokti (tzv. kaudoventrální incize). Tato incize probíhá ve směru svalových vláken m. obliqus internus abdominis, a proto se přístup tímto svalem provede tupou preparací vláken. Uzavření chirurgické rány po zákroku je pak snadnější.

Přístup z fossa paralumbalis dextra je indikován pro chirurgické ošetření levostranné dislokace slezu (LDS), pravostranné dislokace a dilatace slezu (PDS), pravostranné dilatace a volvulu slezu (PVS), stabilizaci slezu omentopexí a chrurgické řešení dilatace a dislokace céka. Při přístupu z fossa paralumbalis dextra je v operační ráně ze střevního traktu dostupný pylorus (pokud není slez abnormálně naplněn tekutinou nebo pokud se zde nenacházejí srůsty), distálních 6 – 8 cm slezu a proximálních 6 – 8 cm kraniální části duodena, sestupné duodenum, jejunum a ileum (kromě proximálních 3 – 4 m jejuna), cékum a většina z proximální části colon ascendens, ileocékální spoj a kraniální část proximálního kolonu. Při pravostranné dilataci a volvulu umožňuje distenze a rotace slezu expozici větší části těla slezu a velkého zakřivení.

Vzhledem k tomu, že tento přístup umožňuje u dospělého skotu diagnostický přístup k více orgánům dutiny břišní než kterýkoliv jiný přístup, je upřednostňován u krav s interkurentními problémy tenkého a tlustého střeva a také při diagnostice (ale ne terapii) retikulitidy nebo jaterních abscesů. Tímto přístupem je také možné provést vyšetření dělohy na metritidu a manuální vyzdvižení dělohy při drenáži.

Tento přístup nelze použít pro chirurgické zákroky na předžaludku.

Pravý parakostální přístup - otevření a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u levého parakostálního přístupu. Dostupnost orgánů dutiny břišní je obdobná jako při předchozím přístupu. Preferuje se však pro chirurgické ošetření PDS a PVS pro lepší dostupnost slezu, pyloru a kraniální části duodena.

Přístupy u polohovaných zvířat: Skot je špatně uzpůsoben pro položení během chirurgického zákroku. Je to dáno poměrně malou kapacitou plic, která je navíc významně ovlivňována tlakem orgánů. Měřením krevních plynů u položeného zvířete, které není v anestezii a je bez umělé ventilace kyslíkem, byl prokázán rychlý pokles arteriálního tlaku kyslíku, který přetrvával po celou dobu položení zvířete. Položení je u skotu spojeno s nebezpečím nadmutí, aspirační pneumonie, exacerbace již probíhajícího plicního onemocnění, dále se zvýšením zátěže kardiovaskulárního systému, možností poranění při vstávání a s rizikem vzniku volvulu dělohy nebo střeva během vstávání. Negativní vliv položení je znatelný zejména během posledního trimestru gravidity, kdy děloha potlačuje venózní návrat a vyklenutí bránice.

Skot je možné uložit a fixovat do laterální nebo dorzální polohy klidně a bezpečně s minimální nebo žádnou chemickou sedací a většinou se zvířata zvedají, aniž by si způsobila zranění. Negativní vliv tlaku orgánů dutiny břišní na bránici a vena cava lze snížit 24 – 48hodinovou hladovkou před chirurgickým zákrokem. U zvířat položených do laterální polohy také podložením boku a oblasti ramenního kloubu. Položení je indikováno u zvířat, která nejsou schopna se postavit, nebo která jsou v tak špatné kondici, že hrozí jejich ulehnutí během zákroku, a dále tehdy, jestliže se tím zajistí lepší přístup nebo maximální znehybnění umožňující rozsáhlou operaci. Neklid a nežádoucí pohyby (s následnou kontaminací operačního pole) lze omezit sedací. Pro položení a polohování zvířete je vhodné mít dostatek osob (2 - 3). Skot má ostrý kohoutek, a proto je vhodné pro udržení dorzální polohy použít podpěru. Hrudní a pánevní končetiny se pevně svazují, aby zvíře nekopalo. Ke stabilizaci pozice lze použít mělký příkop nebo vypolstrovaný žlab. Pokud nic z toho není k dispozici, můžeme zvíře opřít o stěnu nebo ohradu a podepřít kohoutek proti sklouzávání pytli s pískem nebo balíky slámy.

Pravý paramediální přístup ve hřbetní poloze - provádí se na zvířeti položeném a fixovaném ve hřbetní poloze po přípravě operačního pole a znecitlivění místa incize (lokální infiltrační znecitlivění nebo regionální L-blok). Incize o délce 20 cm začíná 4 – 5 cm kaudálně za cartilago xiphoidea a probíhá paralelně s linea alba 3 – 4 cm napravo od ní. Incize se vede přes jednotlivé vrstvy: kůži, podkožní povázku, kaudální část m. pectoralis caudalis (variabilní v kraniální části incize), silný vnější list pochvy přímého svalu břišního, přímý sval břišní, tenký vnitřní list pochvy přímého svalu břišního a pobřišnici.

Je indikován pro chirurgické řešení LDS protože koresponduje s fyziologickým místem kontaktu slezu s břišní stěnou a poskytuje dobrý chirurgický přístup k velkému zakřivení a k odstupující velké oponě.

Při tomto přístupu lze vybavit do operační rány čepec a kraniomediální část bachoru (je pokrytá velkou oponou), někdy i pylorus. Duodenum do operační rány již dostatečně vybavit nelze. Incizí lze palpovat játra, slezinu, čepec a bachor. Přístup je nevhodný pro vyšetření orgánů v kaudální části dutiny břišní.

Pravý paramediální přístup v levé laterální poloze - provedení incize a přístup k  orgánům v dutině břišní je podobný jako u zvířete v dorzální poloze. U zvířete v levé laterální poloze může být do operační rány částečně povytažen slez, provedena abomasotomie. Tato poloha je primárně indikována, pokud je vyžadována expozice slezu, který je příliš těžký nebo křehký.

Pravý parakostální přístup v levé laterální poloze - otevření a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u pravého parakostálního přístupu na stojícím zvířeti. Tento přístup se u dospělého skotu používá méně často než výše popsané přístupy. Umožňuje palpační vyšetření celého slezu a většinou také přímou expozici distální poloviny slezu, pyloru a proximální části duodena. Je-li potřebná rozsáhlejší expozice, je možné prodloužit řez dále kaudodorzálně do boku nebo kraniálně do pravé paramediální oblasti. Tento přístup je důležitý zejména u telat, kde je gastrointestinální trakt pohyblivější a umožňuje expozici většiny orgánů.

Prognóza při abdominální chirurgii

Při rozhodování se pro chirurgický zákrok je důležitá co nejpřesnější prognóza. O prognóze a prognostických indikátorech v abdominální chirurgii skotu bylo bohužel vypracováno jen několik studií. Nejkompletnější studie zahrnují skot s LDS nebo PVS. Studií popisujících prognózu a prognostické indikátory torze céka, intususcepce nebo neprůchodnost slezu je i v současné době stále málo.

Pro chirurgické ošetření LDS je k dispozici několik metod. Všechny jsou vysoce úspěšné z hlediska uzdravení a recidiv. Zahraniční autoři uvádějí různou úspěšnost ošetření LDS (tab. I). Při odhadování prognózy je situace komplikovaná tím, že mnoho krav s LDS trpí současně i jinými interkurentními onemocněními. Tento stav má často ze následek méně příznivou prognózu a prodlužuje návrat zvířete k maximální produkci. V  literatuře se uvádí, že u krav s LDS, které byly současně postiženy interkurentním onemocněním, byl počet uhynulých zvířat dvakrát vyšší, než u krav postižených pouze LDS.

Prognóza PVS je závislá na kondici zvířete před operací, stupni dilatace slezu, závažnosti otočení a časové prodlevě mezi vznikem volvulu a ošetřením. Uveřejněné počty uzdravených po chirurgickém ošetření torze slezu se pohybují mezi 30 a 80 %, s průměrem 61 %. Přesnější prognóza uzdravení a návratu do produkce může být stanovena podle kondice zvířete před operací a na základě nálezů zjištěných v průběhu chirurgického zákroku. Lepší prognózu vykazují krávy ošetřené včas, bez abomazotomie a drenáže slezu.

Zhodnocení prognózy, která je součástí rozhodnutí o oprávněnosti zákroku, je nutno provést ještě před chirurgickým zákrokem. Pro stanovení co nejpřesnější prognózy při PVS bylo testováno několik veličin, které mají pro toto rozhodování význam. Jako významné se ukázaly být srdeční frekvence, koncentrace chloridů v séru, base excess a naplnění slezu tekutinou. Nejpřesnějším prognostickým údajem pro postoperační výsledky je srdeční frekvence před operací. Závislost mezi srdeční frekvencí a procentem přežívajících zvířat ukazuje tabulka II. Edematózní, bledý a atonický slez po repozici volvulu slezu signalizuje často ireverzibilní ztrátu funkce, ke které došlo v důsledku poškození cév, svalů a nervů zásobujících slez. Tyto změny ústí v postoperační narušení motility a jsou závislé na stupni otočení a protažení slezu a bloudivého nervu. Z toho vyplývá, že pro prognózu přežití a zachování užitkovosti zvířete jsou významnější nálezy zjištěné v průběhu operace.

Neprůchodnost slezu často probíhá bez povšimnutí až do terminální fáze, protože nástup je velmi pozvolný. Léčba je často efektivní pouze v počátečním stadiu. Prognóza je opatrná až infaustní i po úspěšném chirurgickém ošetření kvůli možnému poškození n. vagu.

U perforujících vředů slezu můžeme očekávat až 50% mortalitu. Úhyn bývá zapříčiněn difuzní peritonitidou a endotoxickým šokem. U dospělých krav byla popsána úspěšná chirurgická resekce neperforujícího vředu slezu.

Po provedení chirurgického zákroku je prognóza pro skot s dilatací a torzí céka příznivá ( dilatace 80 %, torze 75 %), pokud se neobjeví poškození krevního zásobení céka, které vyžaduje resekci. Jedna ze studií uvádí 10 % návratnost postižení.

U vagové indigesce se všeobecně předpokládá nepříznivá prognóza. Pro přesnější stanovení prognózy je však důležitá její příčina. U cenných zvířat je při chirurgickém ošetření a adekvátní postoperační péči dobrá šance na uzdravení. Je zaznamenáno, že ze 112 krav s vagovou indigescí se 29,5 % zvířat po ošetření zcela uzdravilo. Sekundární vagová indigesce zapříčiněná volvulem slezu má extrémně nepříznivou prognózu. Retrospektivní studie uvádí, že z 23 takovýchto pacientů pacientů se uzdravili pouze tři.

Jestliže má být prognóza po laparotomii co nejpříznivější, je nutné provést operaci co možno nejdříve po stabilizaci zvířete (pokud ji stav zvířete vyžaduje). Nepříznivá prognóza bývá obvykle u zvířat, u kterých zjistíme srdeční frekvenci kolem 100 a více tepů/min, progresivní dehydrataci a u zvířat, která ulehnou.

Literatura:

Jean G. S.: Decision for surgery. In: Bristol D. G., Surgery of The Bovine Digestiv Tract. The Veterinary Clinics of North America 1990;6(2):342–358.

Jenings P. B. The Practice of Large Animal Surgery.: Philadelphia, W. B. Saunders Company 1984: 529-552 .

Najbrt R. Veterinární anatomie., Státní zemědělské nakladatelství, Praha 1980:40, 254-255, 257-260, 389-396, 412-416, 440-442.

Oehme F. W. Textbook of Large Animal Surgery., Sydney, Williams and Wilkins 1974: 435-472.

Trent A. M., Surgery of the Bovine Abomasum., In: Bristol D. G., Surgery of The Bovine Digestive Tract. The Veterinary Clinics of North America 1990;6(2):399-443.

Turner A. S., McIlwraith C. W., Techniques In Large Animals Surgery. Philadelphia, Lea and Febiger, 1982, 223-250.